Consenso informato

Alla prestazione dietetica (L. 219/2017; Codice deontologico del Dietista, art. 29), alla televisita e ai trattamenti facoltativi dei dati. Lo firmi prima della prima visita; puoi revocarlo in qualsiasi momento.

Io sottoscritto/a ___________________________________ (C.F. ______________________), oppure, per il/la minore ___________________________________, in qualità di ______________________,

dichiaro di essere stato/a informato/a in modo chiaro da Valentina Burati, dietista iscritta all’Albo (Ordine TSRM e PSTRP di Verona, n. 0051), su:

la natura della prestazione: valutazione dello stato nutrizionale (anamnesi alimentare e clinica, misure antropometriche, lettura degli esami portati), elaborazione di un piano alimentare e controlli periodici;
i benefici attesi e il fatto che il risultato non è garantito, perché dipende anche da fattori individuali e dall’adesione al piano;
i possibili disagi (fame, cambi di abitudini) e il fatto che non sono previsti rischi significativi per una persona sana; in presenza di una patologia il piano si basa sulla diagnosi e sulle indicazioni del medico;
il fatto che la dietista non formula diagnosi, non prescrive farmaci e non vende integratori; se emergono segni che richiedono una valutazione medica, me lo dirà e mi indirizzerà al medico;
le alternative, compresa la possibilità di non intraprendere il percorso;
il mio diritto di fare domande, di rifiutare o interrompere il percorso in qualsiasi momento.

Dichiaro di riferire informazioni veritiere e complete su salute, terapie, allergie e intolleranze, e di aggiornarle se cambiano.

☐ Acconsento alla prestazione dietetica descritta.

Televisita

Sono informato/a che le consulenze da remoto avvengono in videochiamata su Zoom, senza registrazione; che alcune misure (per esempio il peso) le rilevo io con i miei strumenti; che, se la valutazione a distanza non risulta adeguata, la dietista può proporre un incontro in presenza; che devo collegarmi da un luogo riservato.

☐ Acconsento ☐ Non acconsento alle prestazioni in televisita.

Consensi facoltativi sui dati

Il trattamento dei dati sanitari per la prestazione non richiede consenso (vedi informativa privacy). Questi consensi sono facoltativi: se non li dai, il percorso si svolge comunque.

☐ Sì ☐ No — invio del piano, dei materiali e delle comunicazioni via email all’indirizzo ______________________________ ☐ Sì ☐ No — comunicazioni organizzative (promemoria, cambi di orario) via messaggi al numero ____________________ ☐ Sì ☐ No — scambio di informazioni sul percorso con il mio medico curante, dott./dott.ssa ______________________________ ☐ Sì ☐ No — uso dei miei dati, in forma anonima e non riconoscibile, per finalità didattiche o divulgative ☐ Mi oppongo all’invio delle spese sanitarie al Sistema Tessera Sanitaria

Luogo e data: ______________________

Firma del/della paziente (o di chi esercita la responsabilità genitoriale)

Firma della dietista

Revoca

Revoco il consenso a ______________________________ dal ___/___/______.

Firma

Nota per la professionista (non comparirà nella stampa). Conserva il modulo firmato nella cartella del paziente (Codice deontologico, art. 72). Per i minorenni servono le firme di entrambi i genitori. Bozza da far verificare dall’Ordine o da un consulente privacy prima dell’uso.